武蔵野徳洲会病院院内感染対策指針

1.目的

武蔵野徳洲会病院（以下、「当院」という。）は、当院の基本理念に基づき、安全かつ適切な医療並びに快適な医療環境を提供できるよう感染防止に努め、患者家族および病院職員の安全確保と満足度向上を目指す。このため、当院における感染管理に関する基本方針を定めるとともに、感染管理体制を明確にし、感染予防対策の推進を目的として基本的な考え方を以下に定める。

2.感染対策に関する基本的な考え方

  1. 質の高い安全な医療体制を目指すため、感染管理をシステム化し、医療現場の現況の変化に適切かつ迅速に対応するため組織的、横断的に取り組んでいく。
  2. 患者、病院職員、訪問者など病院に関わる全ての人を病院感染から守るため、科学的根拠に基づく費用対効果の高い感染対策を実施する。
  3. 病院職員は、感染源と成り得ることを十分認識し自らが感染源とならないよう、定期健康診断を受診し健康管理に努める。
  4. 職員は、院内感染対策マニュアルを遵守し、手洗いの徹底、マスク、手袋等の着用など、常に感染予防策の遵守に努める。
  5. 職員は、感染症診療ガイドラインに準じた診療をすすめ、抗菌薬の適正使用を推進し、科学的根拠に基づいた質の高い感染症診療に努める

3.院内感染対策推進のための組織および体制

院内感染発生時の迅速な対応策、及び院内感染の対策・予防を図るため次の組織を設置する。

  1. ICC(Infection Control Commitment)：院内感染対策委員会
    当院における院内感染対策に関する問題の原因分析、改善策を審議し、諸施策等の策定等を行う。
  2. ICT（Infection Control Team）：感染制御チーム
    AMR微生物の院内感染を防止するため、AMR対策として院内全体の感染動向の早期把握や感染対策が適切に管理されているかのラウンドおよび改善への支援を行い、平時の感染予防対策を行う。また、感染症のアウトブレイクが発生した際に、更なる拡大の防止と早期終息を図るため現場介入を行う。
  3. AST(Antimicrobial Sstewardship Team)：抗菌薬適正使用チーム
    抗菌薬の不適切な使用や、長期間の投与が、AMR微生物を発生あるいは蔓延させる原因となり得るため、そのAMR対策として患者への抗菌薬の使用を適切に管理・支援するための介入を行う。
  4. ICM(Infection Control Manager)
    院内感染対策委員会で決定された方針に基づき、組織的かつ感染管理と院内感染予防策のチームを設置する。現場での感染対策の実践リーダーの役割を担う。

4.感染伝播予防・防止対策のための職員研修

感染防止対策の基本的な考え方および防止対策に対する意識･技術の向上を図るために、全職員を対象とした研修会を年2回開催する他、必要に応じて随時開催する。研修の開催結果を記録し5年間保存する。

5.感染症の発生状況の報告

  1. 院内感染発生状況に関する情報は、院内感染対策委員会が総括する。
  2. 耐性菌および流行性感染症等の病院内での感染拡大を防止するため、感染管理室のICT及びASTが主体となり介入を行う。
  3. 感染症発生状況は感染管理室から院内感染対策委員会へ報告し、病院職員の習知および現場での対策を行うためのICT・ASTの直接的介入の他、ICMを通じて情報を伝達し現場での感染対策の対応を行う。
    ※ 報告にあたっては、個人情報の保護に配慮する。

6.院内における医療関連感染発生時の対応

医療関連感染が発生した場合は、感染症発生報告ルートに準じて報告を行う。報告を受けた感染管理者(感染管理室)、主治医、当該部署リーダー及び部署責任者は、情報を密に対応を行う。

感染管理室(ICT)は、医療関連感染の状況を基準に準じて拡大状況を判断し、感染管理者より院内感染対策委員会委員長（院長）へ報告を行う。また、感染拡大の状況を加味し、必要時臨時のICCコアメンバーによる会議を開催し、早急な対応(速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案)を行う。

臨時のICCコアメンバーによる会議で確定された対応について、早期収束を目標にICTの直接的介入および、当該部署ICM・職員は協力し現場での実践を行う。

ICTは、発生状況および改善策の実施結果について院内感染対策委員会を通じて全職員に速やかに周知する。

7.本指針の改正

本指針は年1回見直しを行い、必要な場合は改正する。

8.職員・患者等に対する本指針の閲覧に関する基本方針

本指針は、院内感染対策マニュアルに掲載する。また、院内の掲示およびホームページに掲載する。

附則 この指針は、2019年4月1日より施行する。

武蔵野徳洲会病院院内感染対策指針
2016年4月1日 発行
2016年7月1日 一部改訂
2018年7月1日 一部改訂
2019年4月1日 改訂（Ver.4）

詳細は、PDFファイルでご覧いただけます。
武蔵野徳洲会病院院 院内感染対策指針（PDF）